У каждого пациента появился личный страховой представитель

Каждому по менеджеру

Выяснилось, что у каждого из обладателей полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) есть личный страховой представитель, который всегда поможет решить спорные моменты с медиками. Новая федеральная система заработала ещё с 1 июня 2016 года, однако подробно, почему она была введена и что такое страховой представитель, чиновники из минздрава, регионального фонда ОМС и представители страховых компаний решили рассказать только сейчас.

В каждом регионе появился контакт-центр фонда ОМС, на чей телефон принимаются жалобы недовольных пациентов. «Однако совсем не обязательно звонить именно нам, мы работаем со страховыми компаниями поодним и тем же принципам. Поэтому пациенты могут обращаться и непосредственно в свою страховую компанию», - уточнили представители фонда ОМС.

Страховые представители бывают разными. Есть специалисты первого уровня. Они занимаются исключительно консультированием пациентов и могут ответить на самые простые, читай в скобочках - безобидные, вопросы: к какой поликлинике вы прикреплены, как фамилия врача, нужно ли платить за УЗИ или сколько составляет допустимый по закону срок ожидания талона к узкому специалисту. Представители первого уровня начали работать с 1 июня 2016 года. Однако если они не в состоянии решить проблему, то обязаны перевести звонок на представителя второго уровня.

Специалисты второго уровня занимаются не столько консультированием, сколько помощью в решении спорных вопросов на тему: «Я пришел к специалисту, а он с меня деньги потребовал за обследование. Я заплатил, а что дальше делать? Как их вернуть, ведь диагностика должна быть бесплатной!». Страховые представители в режиме реального времени могут связаться с медицинским учреждением и разрулить ситуацию. Представители второго уровня начали работать с 1 января 2017 года, но отметим, что работникам страховых компаний и ранее в ручном режиме приходилось разрешать с медучреждениями подобные спорные моменты.

В Омской области на каждого представителя первого уровня приходится 18 тысяч пациентов, а на специалистов второго уровня - 26 тысяч человек.

Наконец, специалисты третьего уровня будут заниматься оценкой качества оказания медпомощи. Как отметил замдиректора фонда ОМС Лев Толмачёв, официально третий уровень заработает только с 1 января 2018 года, но для Омской области он не является чем-то новым - эксперты проводят оценку качества оказания медицинских услуг и сейчас.

- То есть мы не говорим: не звоните нам по такому поводу. Нет, пациенты не должны молчать, все звонки будут отработаны, - отметил Толмачёв.

Экспертами будут выступать работающие в медучреждениях врачи, а также сотрудники Омского медицинского университета. Причём если оцениваются действия, к примеру, медика из БСМП № 2, то судить об их правильности будут коллеги из иных медицинских учреждений.

Директор омского филиала ООО «Росгосстрах-Медицина» Елена Сальникова рассказала, что за весь 2016 год к ним поступило порядка 90 обращений об оценке полноты и качества оказания медуслуг. Некоторые из них закончились исками в суд, многие споры удалось решить в досудебном порядке. У омского филиала ОАО «РОСНО-МС» таких обращений примерно столько же, и примерно такая же практика по их разбирательствам. «К сожалению, не многие знают, что могут прийти к нам не только за консультацией. Мы можем провести и экспертизу оказания услуг медиками, причём она абсолютно бесплатная», - уточнила Сальникова.

Справка

Как уточнили в фонде ОМС, 90 процентов жителей Омской области уже имеют страховой полис нового образца, старых полисов осталось только 20 тысяч. Менять их начали с 2010 года. Перечень медуслуг, которые владельцам полиса ОМС полагаются бесплатно, можно найти на сайте своей страховой компании, а также фонда ОМС. Однако сразу уточним, что документ этот очень объёмный.

В тему

Недавно в «Вашем ОРЕОЛЕ» вышел материал, в котором рассказывалось о том, как московские эксперты Общероссийского народного фронта оценивали работу омских поликлиник. В том числе общественники указали на такой факт, что в поликлиниках не должны заставлять надевать бахилы - мол, это явно указывает на то, что медучреждение экономит на оплате труда технички, а там, где бахилы должны быть по правилам безопасности, например, в кабинетах, где нужно поддерживать чистоту и стерильность, этот аксессуар обязаны выдавать бесплатно.

- Там, где это нужно, мы выдаём бахилы, - ответил на наш вопрос, справедливы ли упрёки московских экспертов, начальник управления формирования территориальной программы госгарантий департамента экономики и финансов минздрава области Сергей Мальцев. - В иных случаях, чтобы не нести грязь в медучреждение, мы настаиваем на том, чтобы пациенты надевали бахилы. Вы же ребёнка в школу без сменной обуви не отправляете? Тем более такое требование прописано в санитарных нормах.

Вырежь и сохрани

Куда звонить недовольным пациентам?

Контакт-центр регионального фонда обязательного медицинского страхования: 8 (800) 200-11-95. Он не работает в выходные дни и в вечернее время.

На территории Омской области действуют три страховые медицинские компании, у каждой из них также есть свой контакт-центр. У страховых компаний контакт-центры работают круглосуточно.

ОАО «РОСНО-МС»: 8-800-100-80-05

ООО «Росгосстрах-Медицина»: 8-800-100-81-01, 8-800-100-81-02

ООО «АльфаСтрахование-ОМС»: 8-800-555-10-01

Также напомним прописные истины: жаловаться на некачественные медуслуги нужно в первую очередь главному врачу медучреждения. Их сотовые телефоны сегодня размещены на стендах во всех учреждениях здравоохранения.

На что уже жаловались?

За семь месяцев прошлого года в контакт-центр фонда ОМС поступило порядка

13 тысяч обращений пациентов, в этом году уже 8 тысяч. «На что чаще всего жаловались? Отвечу в целом по всем контакт-центрам. Много вопросов по срокам предоставления услуг, какие из них являются бесплатными, как бесплатно пройти УЗИ, МСКТ, МРТ, эхокардиограмму, - рассказала замдиректора ОАО «РОСНО-МС» Марина Тиванова. - Есть обращения и по возможности попасть к сосудистому хирургу».

Материал опубликован в газете «Ваш ОРЕОЛ» № 26(963) от 28 июня 2017 г.

Самое актуальное в рубрике: В продолжение темы ДН

Больше интересного в жанре: Статьи